6/19、義祖母が退院しました。
主治医から在宅生活は難しいと判断されましたが、
義祖母本人の僅かにくみ取れる意思と義父やみんなの懸命なリハビリによって
6/19(月)自宅に戻ってきました。
その表情の豊かさといったら。
要介護5でコミュニケーションが取りにくいのですが
明らかに安心している様子。
うちは訪看の訪リハで週一リハだけ関わるのですが
胃瘻の対応も家族（義父や義弟家族）がやっていく形に。
（社会保障費は少しで済む様に）
そんな在宅生活を選ぶという事。
利用者様、ご家族と私達サービス提供者、多職種一丸となって全ての方の
在宅で過ごしたい想いをを支えれたらな、と改めて決意しました。
6/25(日) 6:00配信（ヤフーニュース 出展：東洋経済オンライン）
https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20170625-00177847-toyo-soci&p=1
乳がんで闘病中だった小林麻央さんが、2017年6月22日夜に旅立たれたことが報じられました。麻央さんは自分のがんを公表し、その闘病生活をブログ上でつづってこられました。そして、200万人を超える人がその記事を読み、共感し、励まされ、勇気づけられました。
人生の最期を迎えようとするその生き方を、リアルタイムでこれ程多くの人から注目されてきた人は、今までいなかったのではないでしょうか。幼いお子様を遺して他界しなければならなくなったことに悔しい思いをされてきたことと思いますが、心からご冥福をお祈りしたいと思います。
小林麻央さんがブログにつづってきた闘病生活は、多くの人にとって病気になったときの生き方を考えさせられるだけでなく、人生そのものについて再考させられるよい機会となりました。
■「自宅で最期を迎える」という選択
麻央さんは、2017年5月29日に病院を退院され、在宅医療に切り替えられました。
在宅で麻央さんが受けた医療とは、いわゆるホスピス医療であり、現在は「緩和ケア」や「エンド オブ ライフ・ケア」と呼ばれているものです。がんなど病気に伴う症状を緩和することによって、最後の時間を少しでもよりその人らしく生活してもらうことを目指します。がんを治すという有効な治療法を失った時、医療の中心が治療を優先する「キュア」から生活を大事にする「ケア」へと向かうのです。
緩和ケア病棟(いわゆるホスピス)は、わが国では1990年に施設の認定が始まり、その後飛躍的に増加してきました。2016年11月の集計では378施設7695床あります(日本ホスピス緩和ケア協会調べ)。そして、このような終末期医療の専門施設である緩和ケア病棟ではなく、麻央さんのように自宅で最期を迎える人も次第に増えてきています。全死亡の中でがんの病気により自宅で亡くなる人の割合、がん在宅死率は2007年までは6％台でしたが、2015年には10.4％となり急速に増加しています(厚生労働省「人口動態統計」)。
緩和ケアの中で、大きなテーマとなるのが身体の疼痛コントロールです。WHO方式の「がん疼痛治療法」が発表されてからすでに4半世紀が過ぎ、現在は世界各国で実施されて、70～80％で鎮痛効果が得られると報告されています。特にここ10年間、疼痛治療に使うことのできる薬物の種類も増え、急速に進歩してきた領域です。
特に患者さんに知ってもらいたいことは、身体的な痛みのコントロール目標として次の3つの状態があることです。
① 痛みにより夜間の睡眠が妨げられない状態
② 静かにじっとしていれば痛みがない状態
③ 体を動かしても痛みがない状態
つまり、身体を動かす生活をできる状態へもっていくことが疼痛コントロールの最終目標になるのです。
さらに、症状緩和においては、痛みのコントロールだけでなく、呼吸困難、咳、吐き気と嘔吐、下痢や便秘、脱水、悪液質(衰弱状態)と食思(欲)不振、腹水、吃逆(しゃっくり)など、その他の症状を和らげることも目標となります。
患者さんが、このような症状コントロールの目標を知っておくことは大切です。なぜなら、医療者と共通の目標をもつことによって、医療が患者と医療者の協働作業となり、よりよい緩和医療を実現することが可能になるからです。そのためには、患者さんが医療者に対して遠慮することなく対話をできることが前提となります。また、そのようなことが可能な医療者を探すことが大切です。
■在宅でも施設と同程度のケアが可能に
ただ、自宅で死を迎えることに対して不安を抱く方も少なくないでしょう。自宅でも痛みのコントロールはきちんとできるのだろうか、容態が急変した時にはどうすればよいのだろうか、家族が介護で疲労してしまうのではないか、医療者はすぐに対応してくれるのだろうか、などです。
わが国で在宅ホスピスを開拓してきた第一任者である川越厚医師は、現在では制度も整備され、在宅でも施設ホスピスと同程度のケアを提供できると断言されています。そして、在宅ホスピスの利点を、次のように述べられています。
・自宅では束縛のない“生”を全うできる
・家には最期までその人の役割(生きる希望)がある
・住みなれた場所であり最も居心地が良い
・いつも家族がそばにいるため孤独から開放される
・家族は病院と家の二重生活をしないですむ
麻央さんも在宅医療であったからこそ、家族と濃密な時間を過ごすことができたのではないでしょうか。
さらに、在宅ケアをする家族をサポートする「レスパイトケア」というサービスも注目されてきています。レスパイトケアとは、難病をもつ乳幼児を在宅でケアしている家族の精神的疲労を軽減するため、小児ホスピスなどで一時的に子供をあずかりケアの代替を行うサービスです。在宅ケアで介護につかれた家族にとって、そのケアを持続して行うためには、このようなサービスが必要でしょう。このようケアもあることを知っておくと、将来必要となったときに自分の身近に見つけることができ、利用が可能となるかもしれません。
■「心の痛み」のケアにも注目が集まってきた
最後に、緩和医療の分野で今起きてきている大きな変化についても知っておいて欲しいと思います。それはスピリチュアルケアにようやく焦点が当てられるようになってきたことです。
がんなど、いのちに関わる大病や進行性の難病を抱えたとき、「なぜ私はこんなに苦しまなければならないのか」「何のために生きているのだろうか」「自分の一生は何だったのだろう」「私が死ねば、残された家族はどうなるのだろう」「他人(家族)に迷惑をかけたくない」「他の人にお世話になるのはつらい」「もう逝かせて欲しい」「死んだ後はどうなるのだろう」など、様々な悩み、すなわち「スピリチュアルペイン」を抱えます。スピリチュアルケアはそれらに対処しようとするケアです。
欧米の病院では、病院の中に祈る場所やこころのケアをする人(チャプレンなどと呼ばれる)が存在することが当たり前になっています。ただ、明治の初期にわが国に西洋医学を導入し病院が創られたとき、スピリチュアルケアをすっかりはずす形で行われたのです。それ以来、医療が科学中心となりスピリチュアルなことは疎まれてきたのです。
1990年頃からようやくその重要性が注目されはじめ、2007年には、日本スピリチュアルケア学会が起ち上がり、教育や認定の制度が整えられてきました。また、2016年2月にスピリチュアルペインに関わる宗教者の会、臨床宗教師の会も発足しました。
このようなこころのケアが医療の中に導入され、上手く機能することになれば、患者さんが受ける終末期医療自体に大きな変化が訪れるだけでなく、医療そのものが人間全体をみるものになることでしょう。
加藤 眞三
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